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Profession

Ophtalmologue

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Ville

Problèmes de vue

De près

Presbytie Hypermétropie

De loin

Myopie Astigmatisme Hypermétropie Presbytie

Combinaison (de près et de loin)

Presbyte et Myope Presbyte et Hypermétrope Astigmatisme

Plaintes secondaires

Confusion Vision double Maux de tête Douleurs oculaires Vertiges Photophobie Flashes lumineux Mouches volantes

Yeux

DPS

Informations supplémentaires

Pathologies oculaires

Consultation ophtalmologiste

Urgent

Date de consultation

Antécédents oculaires

Maladie

Description / Traitement

Date

Antécédents généraux

BSG

HTA

Diabète

Allergie

Médication

Autre

Valeurs optiques nouvelles

Date

👁 Œil gauche

SPH

CYL

AXE

ADD

Prisme + B

AV. R/B — VL

AV. R/B — VP

AV. R/B — BINO

👁 Œil droit

SPH

CYL

AXE

ADD

Prisme + B

AV. R/B — VL

AV. R/B — VP

AV. R/B — BINO

Type de verres

Verres unifocaux Verres progressifs Verres bifocaux Verres dégressifs

Index SAS (Indice de réfraction)

Traitements de base et confort

Antireflet Anti-rayures Anti-lumière bleue

Traitements de protection et d'entretien

Hydrophobe et Oléophobe (Anti-salissures) Antibuée Antistatique

Traitements spécifiques et solaires

Photochromique Polarisant

Paramètres monture en mm

Largeur

Hauteur

Pont

Diagonale

Paramètres de centrage

👁 Œil gauche

EIP VL

Hauteur

Angle Pantoscopique

Angle de courbure

Vertex

👁 Œil droit

EIP VL

Hauteur

Angle Pantoscopique

Angle de courbure

Vertex

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