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Nouvelle fiche client

Coordonnées Raison visite Optométrie Verres optiques 💰 Prix

📋 Coordonnées client

Date de création:

Identité

Nom *

Prénom *

Sexe *

Date de naissance

Contact

Téléphone

Email

Mutualité

Profession

Ophtalmologue

Adresse

Rue

N° de maison

Code postal

Ville

📎 Documents

Fichiers joints (3 max · PDF, image)

📁 Choisir

📁 Choisir

📁 Choisir

👁️ Raison de la visite

Problèmes de vue

De près

Presbytie Hypermétropie

De loin

Myopie Astigmatisme Hypermétropie Presbytie

Combinaison

Presbyte et Myope Presbyte et Hypermétrope Astigmatisme

Plaintes secondaires

Confusion Vision double Maux de tête Douleurs oculaires Vertiges Photophobie Flashes lumineux Mouches volantes

Yeux

DPS

Informations supplémentaires

Antécédents oculaires

Maladie

Description / Traitement

Date

Antécédents généraux

BSG

HTA

Diabète

Allergie

Médication

Autre

Pathologies oculaires

Test d'Ishihara

Test de stéréopsie

👁 Œil gauche

Normal Anomalie paupière Anomalie conjonctivale Ptosis Ptérygion et pinguécula Anomalie niveau cornée Anomalies de l'iris

👁 Œil droit

Normal Anomalie paupière Anomalie conjonctivale Ptosis Ptérygion et pinguécula Anomalie niveau cornée Anomalies de l'iris

Consultation ophtalmologiste

Urgent

Date de consultation

🔬 Optométrie

Anciennes valeurs

Date

👁 Œil gauche

SPH

CYL

AXE

ADD

Prisme + B

AV. R/B — VL

AV. R/B — VP

AV. R/B — BINO

👁 Œil droit

SPH

CYL

AXE

ADD

Prisme + B

AV. R/B — VL

AV. R/B — VP

AV. R/B — BINO

RX ORDI — Œil gauche

SPH

CYL

AXE

RX ORDI — Œil droit

SPH

CYL

AXE

Notes

Lentilles de contact

Type de lentilles

Rayon de courbure

Rayon diamètre

Tolérance

Bichrome — Œil gauche

Bichrome — Œil droit

V. stéréopsie

Valeurs RX optiques nouvelles

Date

👁 Œil gauche

SPH

CYL

AXE

ADD

Prisme

AV. VL

AV. VP

👁 Œil droit

SPH

CYL

AXE

ADD

Prisme

AV. VL

AV. VP

Lentilles de contact

RX Œil gauche

SPH

CYL

AXE

ADD

Prisme

AV. VL

AV. VP

RX Œil droit

SPH

CYL

AXE

ADD

Prisme

AV. VL

Type de lentilles

Rayon de courbure

Rayon diamètre

Prévoir contrôle

👓 Verres optiques

Type de verres

Verres unifocaux Verres progressifs Verres bifocaux Verres dégressifs

Index SAS (Indice de réfraction)

Traitements de base

Antireflet Anti-rayures Anti-lumière bleue

Traitements de protection

Hydrophobe et Oléophobe Antibuée Antistatique

Traitements spécifiques

Photochromique Polarisant

Paramètres monture en mm

Largeur

Hauteur

Pont

Diagonale

Paramètres de centrage

👁 Œil gauche

EIP VL

Hauteur

Angle Pantoscopique

Angle de courbure

Vertex

👁 Œil droit

EIP VL

Hauteur

Angle Pantoscopique

Angle de courbure

Vertex

💰 PRIX DE VENTE

Lunettes

Fabricant monture

Fabricant verres

Prix de vente (€)

Lentilles de contact

Fabricant lentilles

Prix de vente (€)

🗑️

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